ביטוח סיעודי:
כך תצלחו את המכשולים בדרך לגמלה
מבוטחים רבים שרכשו ביטוח סיעודי פרטי נדחים על ידי חברות הביטוח דווקא כאשר הם זקוקים לתגמולי הביטוח יותר מתמיד. ליווי משפטי של עורך דין מיומן ומקצועי יסייע לקבל את תגמולי הביטוח באופן יעיל ומעשי
מאת: עו"ד רונן אבניאל
מאת: עו"ד רונן אבניאל
כמו כן, ישראלים רבים שמגיעים לגיל פרישה עשויים להיות זכאים לקבל גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי בהתאם לרמת התלות שלהם בזולת ולפי גובה הכנסותיהם. גמלת סיעוד תוענק למבוטח שעומד בתנאים המצטברים הבאים:
- הוא מתגורר בקהילה.
- הוא תושב ישראל אשר הגיע לגיל פרישה.
- הוא זקוק לסיוע או להשגחה – ייקבע בהתאם לתוצאות של מבחן תלות שבמסגרתו תיבחן היכולת של המבוטח לבצע בכוחות עצמו את הפעולות הבסיסיות הבאות: להתפשט, להתרחץ, להתלבש, לאכול, להתהלך בביתו באופן עצמאי ולטפל בהפרשות.
- הוא אינו מקבל קצבה מיוחדת לנפגע עבודה בעל דרגת נכות גבוהה ואינו מקבל גמלת שירותים מיוחדים.
- הוא עומד במבחן הכנסות שנקבע על ידי המוסד לביטוח לאומי.
פוליסת ביטוח סיעודי פרטי
כל אדם רשאי לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי פרטית כדי להבטיח שאם יהפוך סיעודי כתוצאה ממחלה, המבטחת תשלם לו תגמולי ביטוח שישמשו אותו כדי לקבל טיפול סיעודי. חשוב לציין כי הזכאות לתגמולי סיעודי ממבטחת פרטית אינה פוגעת בזכאות המבוטח לקבל תגמולי ביטוח סיעודי מהמוסד לביטוח לאומי בכפוף לעמידתו בקריטריונים שנקבעו על ידו.
ביטוח סיעודי פרטי נועד לתת מענה למבוטחים שהפכו סיעודיים בעקבות מחלה אשר אין ביכולתם לבצע בעצמם פעולות בסיסיות. אדם מבוגר עלול להיקלע למצב סיעודי בעקבות מצב רפואי כגון דמנציה, שבץ מוחי, אלצהיימר ועוד. יחד עם זאת, הניסיון מלמד שגם אנשים צעירים עלולים להיקלע למצב סיעודי בעקבות מחלה.
מהם הקריטריונים לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי פרטי?
בניגוד לקריטריונים האחידים שקבע המוסד לביטוח לאומי לצורך גיבוש זכאות לקבלת גמלת סיעוד, אשר מופיעים באתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי, מבטחות פרטיות קובעות בעצמן את התנאים והקריטריונים המחייבים לצורך גיבוש זכאות לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, בכפוף לקבלת אישור מטעם המפקח על הביטוח.
רוב המבטחות הפרטיות משתמשות במבחנים דומים כדי לקבוע זכאות לקבלת תגמולי ביטוח. על פי רוב, מבחני המבטחת יתמקדו במצבו התפקודי של המבוטח אשר בא לידי ביטוי ביכולתו לבצע פעולות בסיסיות. בפועל, המבחנים מתבצעים על ידי נציג של חברת הביטוח שמגיע למעונו של המבוטח ובוחן אם הוא מסוגל לעבור ממצב שכיבה למצב ישיבה באופן עצמאי, אם הוא יכול להתרחץ, להתלבש ולהתפשט בעצמו, לשתות ולאכול, להתנייד באופן עצמאי ולשלוט על הסוגרים.
לחילופין, תגמולי הביטוח ישולמו גם למבוטח שסווג על ידי המבטחת כ"תשוש נפש", כלומר אדם שזקוק להשגחה מלאה מאחר שהוא סובל מירידה משמעותית ביכולת הקוגניטיבית, סובל מבוחן מציאות לקוי, מפגיעה בזיכרון וביכולת להתמצא במרחב בכוחות עצמו.
כיצד מקבלים את תגמולי הביטוח מהמבטחת?
מבוטח שמעוניין לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי מהמבטחת יצטרך למלא את טפסי התביעה המתאימים ולצרף אליהם מסמכים רפואיים אשר תומכים בתביעתו בהתאם לדרישות בפוליסת הביטוח. לתביעה יש לצרף את מלוא החומר הרפואי העדכני של המבוטח כמו גם קבלות עבור שירותי סיעוד, טיפולים רפואיים, תוצאות בדיקות, סיכומי ביקור אצל רופאים בקהילה, סיכומי אשפוז מבתי חולים ועוד.
לפני מסירת התביעה למבטחת, מומלץ לעיין בתנאים ובקריטריונים שמופיעים בפוליסת הביטוח הסיעודי ולוודא כי התביעה אכן עומדת בדרישות הרלבנטיות. לא פעם, חוסר של מסמך רפואי מסוים שנחוץ למבטחת להליך קביעת הזכאות, עלול לגרום לעיכוב משמעותי בקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי.
לאחר שמסמכי התביעה ונספחיה הועברו לידי המבטחת היא תבחן את כלל המסמכים והתיעוד הרפואי שהעביר המבוטח. המבטחת עשויה להתנות את תשלום התגמולים למבוטח בבדיקה שתיערך לו על ידי רופא מטעמה אשר ייבחן האם המבוטח עומד בקריטריונים שקבעה המבטחת לצורך תשלום תגמולי הביטוח הסיעודי.
אם רופא מטעם המבטחת קבע שהמבוטח אינו במצב סיעודי ולפיכך אינו זכאי לקבל את תגמולי הביטוח, מומלץ לפנות בהקדם האפשרי לעורך דין מקצועי, מיומן ומנוסה בתחום הביטוח הסיעודי כדי שיעזור למבוטח למצות את זכויותיו. בהתאם לצורך, עורך הדין יפנה את המבוטח לבדיקת מומחה רפואי שיערוך חוות דעת שתסייע לבסס את זכאות המבוטח לתגמולי הביטוח. במקרה שהמבטחת תמשיך לעמוד על סירובה לשלם את התגמולים למבוטח, חוות הדעת הרפואית תוכל לשמש לצורך הגשת תביעה משפטית נגד חברת הביטוח.
טענות דחייה שכיחות של חברות הביטוח
במשך השנים, מבוטחים רבים שהפכו סיעודיים ופנו למבטחת כדי לקבל את תגמולי ביטוח נדחו ונענו בשלילה. המבטחות מעוניינות להשיא רווחים על ידי מקסום הכנסות וצמצום הוצאות ולכן במקרים רבים הן מתנערות מאחריות לתשלום תגמולי הביטוח הסיעודי למבוטחים.
טענות הדחייה הנפוצות ביותר כוללות בין היתר טענת שיהוי שלפיה המבוטח השתהה בהגשת התביעה ולכן אינו עומד בתנאי פוליסת הביטוח לצורך קבלת התגמולים. טענה שכיחה נוספת היא שהמבוטח אינו מוגדר כסיעודי לפי חוות דעת של רופא מטעם המבטחת או שהסתיר מידע רפואי חיוני מפני המבטחת. מבוטח שנתקל בדחייה מצד המבטחת רשאי להגיש נגדה תביעה לבית המשפט או להגיש ערר על ההחלטה ישירות למבטחת.
בהתאם לפסיקת בתי המשפט, במסגרת ההליך המשפטי המבטחת תהיה מנועה לטעון טענות נוספות מעבר לטענות שפירטה במכתב הדחייה שהעבירה למבוטח.
האם עורך דין יכול לסייע למבוטח לממש זכויות מכוח ביטוח סיעודי?
אדם שהתקשר עם מבטחת בחוזה ביטוח אשר מעוניין למקסם את סיכוייו לקבל את תגמולי הביטוח יכול לפנות לעורך דין מקצועי, מיומן ומנוסה בתחום הביטוח הסיעודי, וזאת עוד לפני הגשת התביעה לחברת הביטוח. עורך דין מקצועי ומנוסה ייבחן ביסודיות את תנאי הפוליסה ואת הכיסוי שניתן למבוטח במסגרתה, ובהתאם לנתונים יעריך את סכום התגמולים שמגיע למבוטח.
אם המבטחת החליטה לדחות את תביעת הביטוח הסיעודי שהגיש המבוטח, עורך הדין ייבחן את נימוקי המבטחת לדחייה וינחה את המבוטח ובני משפחתו אודות דרך ההתנהלות המומלצת. נוסף על כך, עורך הדין יגבש אסטרטגיית פעולה מיטבית למיצוי זכויות המבוטח, יגיש למבטחת ערעור על דחיית התביעה או לחילופין יגיש תביעה משפטית נגד המבטחת. ייצוג משפטי של עורך דין מקצועי ומנוסה בתביעות ביטוח סיעודי יאפשר למבוטח ולבני משפחתו לקבל את תגמולי הביטוח בהקדם ואף יחסוך להם זמן וכסף.
משרד רונן אבניאל
עורך דין רונן אבניאל עוסק בתביעות ביטוח סיעודי ובמיצוי זכויות רפואיות וכספיות של מבוטחים מול חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי.
* לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
השאירו פרטים
ונשמח לחזור אליכם
